【病例分享】人工牙龈在种植体支持式义齿中的应用

初诊情况

女性患者，年龄67岁，上颌牙列缺失，咨询采用种植体支持的固定义齿进行治疗。即使有明确的诊断参数和合理的治疗方案，处理这种复杂的临床病例一般都比较困难。两段式手术方法通过软硬组织增量来恢复理想的软组织形态，但并不总能保证最终有良好的美学效果。针对这个病例，我们提出有必要使用其他修复方式，例如人工牙龈，从仿生角度[1,2]修复患者的口腔功能，并恢复口腔的美观。

治疗方案

为了达到准确的诊断并制定适当的治疗方案，使用人工牙龈进行修复重建，初诊时有必要采取以下步骤：1. 进行临床检查。2. 在术前拍摄患者的口外正位片和侧位片，分戴上颌义齿和不戴上颌义齿两种情况（图1a-f）。3. 拍摄口内照片（图2a-f），分戴上颌义齿和不截上颌义齿两种情况。4. 创建研究模型（图3a-d）。5. 记录她的咬合，将数据输入研究模型中。6. 考虑使用人造牙龈的可能性。7. 做一个诊断蜡型。

诊断蜡型是非常重要的工具，有以下作用：1. 确定最佳治疗方法，判断采用哪种外科手术或修复手术。2. 为牙医提供相关信息并用于制作放射导板。3. 设计外科导板。4.制作临时修复体。5. 分析最合适的种植体位置和轴线，以确保人造牙龈与患者自身硬软组织之间的连续性。6. 确定粉红色龈瓷与牙冠的形态。因此，诊断蜡型应根据理想的牙列位置与高度比例进行设计，而非完全根据现有牙槽嵴位置进行制作。

在诊断蜡型上根据理想的位置排列牙列，做放射导板，然后拍CBCT片，口腔外科医生可以获得3D图像（图4a-d），评估骨组织并确定手术方法。种植体数量及其位置是否合适对于制定正确的牙龈修复方法至关重要。使用的种植体越少，越容易恢复牙弓，因为这意味着更少的基牙和更多的桥体。只要生物力学没有受到损害，限制种植体的数量可以使技工室的技术人员更加自由地塑造人造牙龈的解剖结构，以帮助患者实现更好的口腔卫生维护。选择螺丝固位型修复体的另一个理由是能够方便取戴修复体以进行维护，并评估患者的口腔卫生（图5a-f）。种植体的放置角度必须有助于螺丝从舌侧旋入螺丝固位修复体。

牙科技师可以塑造基台的轮廓，并且可以将美学材料放置得更靠近种植体肩部。种植体的垂直位置是实现功能和美学修复的关键因素。在传统的种植体修复中，种植体肩部通常在牙冠的颈部边缘以下2-3mm。当使用人造牙龈重建时，种植体肩部必须超过牙颈缘3mm。软组织高度越不足，外科医生越需要更深地放置种植体以获得和谐的牙龈轮廓。制作与咬合平面成30°至40°的人造牙龈角度，将有助于防止食物嵌塞在该部位并保持良好的上唇移动性。

治疗方案中要考虑的要点总结：外科美学：种植部位硬组织和软组织的数量。牙科美学：确定牙齿修复的位置和使用人工牙龈。面部美学：规划修复时必须考虑患者的面部轮廓

手术过程

在上颌左上和右上尖牙到磨牙的区域分别翻瓣，附加垂直切口，获得足够的关闭创面的组织，以避免和减少术后炎症。按照士卓曼手术方案（图6a-f），植入8枚Ø3.3和4.1mm直径，10或12mm长的士卓曼骨水平种植体瑞锆®系列。根据治疗方案，在牙弓两侧的尖牙和磨牙区域之间，选择种植体的位置，保证既能够在中线自由运动，同时提供足够量的粉色牙龈瓷，从美学角度补偿全口无牙颌患者的缺陷。将合成骨移植替代物（STRAUMANN BONECERAMIC）和牛胶原膜放置在手术部位的前庭，以恢复进行修复为导向的种植体植入时引起的骨开裂。使用5-0尼龙缝线缝合。

修复操作

术后60天，像前期手术时一样，在两个部位的牙槽嵴顶分别切微小的切口，使种植体暴露出来，然后直接安装愈合基台，这样牙龈附着良好，并且预测不久之后软组织状况就会比较健康。 三个月后，使用传统的开窗托盘印模技术印模。制取了一个工作模型，并将8个骨水平粘接固位基台放置在种植体上，其中两个以15°角置入（图7a，b）。制备完成后，通过CAD / CAM构建了钴铬合金上部结构，包括粉色牙龈瓷和白色饰瓷。为了达到最佳修复效果，在粉色牙龈瓷的上三分之一处的前庭部位打了若干个小孔。美学方面没有影响，因为用粉红色树脂密封住了这些螺丝插孔。

最终结果

（图8a，b，图9a-d）：使用人工牙龈修复的临床成功取决于修复手术步骤的精确规划，同时仔细考虑手术和修复两个方面。临时修复是规划人造牙龈程序的重要步骤。临时义齿或牙龈是治疗所必需的。临时义齿或牙龈安装好后，一定要解决卫生或维护问题。穿龈轮廓是人造牙龈修复的关键。目的是创造一种颊侧轮廓，使人造牙龈看起来像患者自己未掉牙齿之前的牙龈。人工牙龈应该包住种植体，并在穿过非埋入区域后形成锐角。这将有助于突破天然和人工软组织之间的差距。为了给无牙颌患者留足够的卫生空间，在整个过程的不同阶段制造人工牙龈时需要特别小心。最后人工牙龈的修补工作直接在患者口腔中的修复体上完成。（如果患者牙龈的形状和龈沟更大（大一倍），可使用薄金刚钻头，修理人工牙龈缘，使其与患者自己的牙龈匹配。与牙龈接触的表面必须有光泽、光滑且没有任何凹陷，建议与天然组织接触的区域使用扁平或椭圆形的表面。另一个考虑因素与人工牙龈材料的选择有关：复合材料、陶瓷或混合材料。

选择复合材料有以下几个理由：1. 1.它保留了陶瓷与金属修复体融合的物理特性；2.可以控制人工牙龈的美学色调、形状和纹理；3.便于维护和修理，不影响陶瓷冠；4. 结果可预测。

由于解剖和角度问题，陶瓷修复体不能采用螺丝固位；因此，它需要粘接固位。 当只需要少量牙龈时，例如牙龈乳头的一部分，在牙冠上操作时很容易粘上粉色牙龈瓷。但是，如果需要大量的人工牙龈使过渡线位于美学区域之外，建议使用陶瓷。用混合材料时，人工牙龈的内核采用陶瓷材质，外面覆盖复合材料，既保留了美学效果，又最大限度实现了连接面控制。软组织连接面和中间结构采用粉红色陶瓷，有助于龈下生物相容性。粉红色复合材料仅在龈上使用，与美学接触面相匹配。[3,4] [3,4]

结论

“前牙美学修复是现代修复治疗的最大挑战之一。人工牙龈可以作为快速、简单且较为廉价的解决方案，用于恢复牙龈组织。尤其适用于不适合做引导骨再生、龈膜和牙周手术的患者。这种方案代表了整个修复团队 - 外科医生，修复师和牙科技师观察和规划临床病例的一种新方法。”

诊断和规划对于应用这种技术是必不可少的，因为必须要为这个修复系统专门设计整体种植修复计划，包括种植体的置入。病例选择非常重要，要找那些愿意保持口腔卫生并进行修复维护的患者。可以预测的是，人造牙龈能够再现患者牙龈的实际颜色、轮廓和纹理从而实现和谐的牙龈组织解剖关系。患者在治疗开始之前必须了解修复的应用和范围。由于垂直牙槽嵴延长并非本次治疗的目的，所以临床步骤和手术风险较少。这种方法可以提高美学效果的可预测性，减少临床操作步骤。