【精彩回顾】Algirdas Puisy：种植体周围牙槽骨再生
在2021年12月，Algirdas Puišys为我们带来了题目为“种植体周围牙槽骨再生”的课程。该课程主要围绕如何对在大面积水平骨缺损 (Howell和Cawood分类IV类) 下进行骨增量手术这一主题展开。
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Cawood和Howell骨缺损分类
大面积水平向骨缺损的示意图
首先，Algirdas Puišys认为对于这类病例的治疗方案为先植骨恢复骨宽度，后分期植入种植体。其治疗流程为：
l 骨增量手术；
l 在骨增量术后4个月进行种植体植入；
l 种植体植入2个月后进行角化黏膜移植；
l 在角化黏膜移植2个月后再进行二期手术；
l 最后在二期手术后2个月进行种植修复。
大面积水平向骨缺损的治疗流程图
随后，Algirdas Puišys提出他自己对于所有骨缺损情况治疗的分析和方案设计。当遇到需要进行骨缺损的病例时，首先需要对患者的原始情况进行分析，然后再实施相应的手术。他希望患者在完成植骨和种植后，种植体颈部周围存在2mm宽度的骨质，同时水平向及垂直向均有4mm以上的软组织，并且是角化良好的附着黏膜。他将这些指标作为治疗的理想目标，也是治疗的终点。治疗的起点是患者的初期情况，那么如何到达治疗目标就需要考验医生需要依靠器械和材料以及手术技术了。对于上述内容，Algirdas Puišys将其分解为切口设计，翻瓣技术，种植体植入位点预备，受区骨表面预备，骨替代材料，屏障膜，固定和缝合技术等几部分。下面他将分别进行讲解。
在对于技术进行分解设计外，在术前还有一个必须做到的事情就是风险分析。其内容包括患者的初期情况，例如骨的高度和宽度，软组织情况，缺损的龈颌向距离，缺损的大小，邻牙的情况，以及患者全口卫生情况等。Algirdas Puišys强调，无论是骨增量手术还是种植手术，患者术前的口腔卫生情况都十分重要。在他看来，如果没有进行仔细并恰当的牙周系统治疗，是不应该对患者进行上述手术的。
水平向骨缺损骨增量及种植手术的考虑内容
手术治疗中首先是切口设计，对于颊侧大面积水平骨缺损的病例，Algirdas Puišys建议水平切口的位置位于略微偏颊侧的位置，而不是通常常见的偏舌侧或是牙槽嵴正中切口。如此设计水平切口的原因是，如果在舌侧或是牙槽嵴顶正中设计切口，在减张，植骨缝合后，舌侧切口较难缝合，且缝合后缝线的位置偏舌侧或正中会导致整个瓣的张力最大的区域恰好在颊侧植骨的位置，这会引起植骨材料的吸收。相反，如果在颊侧进行切口，当骨增量减张后，缝合的位置会被拉到牙槽嵴顶上，其张力最大的位置是牙槽嵴顶，从而减少了颊侧组织瓣对于植骨材料的压力。
水平切口略偏颊侧且保证颊侧至少10mm的全厚瓣下骨膜完整
在垂直切口上，Algirdas Puišys通常是在颊侧近中延伸1-2个牙位做垂直切口，在远中做45度垂直向切口。而在舌侧，他认为由于存在舌神经损伤的风险，因此只在近中舌侧做垂直切口。
当切口完成后，下一步就是翻全厚黏骨膜瓣和减张。在这一步，Algirdas Puišys认为关键点就是保留骨膜的血供，不破坏血管，在植骨区域，即颊侧牙槽嵴顶下10mm左右的地方需要保证骨膜的完整性。这么做到原因主要有两点：首先是完整的骨膜可以减少软组织裂开的风险，其次骨膜内存在骨膜成骨细胞，如果骨膜完好，就会很快的成骨和完成骨再生。在舌侧翻瓣使用骨膜剥离子分离肌肉和粘骨膜，将其减张。在颊侧侧采用刀尖在牙槽嵴顶下10mm的骨膜处进行减张，但需要尽量不破坏骨膜的血管，随后进行牵拉，完成颊侧的减张。
颊侧减张仅用刀尖进行骨膜的减张
当颊侧和舌侧减张完成后，需要进行骨面预备，这一步包括使用球钻在骨皮质去除0.1mm-0.2mm的皮质骨和骨髓穿通。磨除表面皮质骨可以破坏局部的的小血管，导致出血，从而增加局部血运，且骨皮质破坏后局部会释放更多的人骨形态发生蛋白（BMP）。进行骨髓穿通可以进一步增加血供，增加表面材料的附着面积，帮助骨髓里的干细胞移动到受区表面。
当植骨区域骨表面处理完成后，就需要考虑采用何种材料或是何种术式进行骨增量手术的问题。通常情况下，骨增量手术可以分为引导骨再生，骨劈开和块状骨移植三大类手术。目前，对于IV类骨缺损使用何种治疗方式效果最佳尚无定论。Algirdas Puišys认为最佳及最简单的治疗方式是引导骨再生。
随后，Algirdas Puišys从生理学角度回顾了缺损出骨改建和骨构塑的过程和可能影响因素。其中，骨改建（Bone remodeling）指的是一个骨代谢的生理过程，即破骨细胞进行旧骨的溶解，而成骨细胞则再形成新的骨质。这个过程每天都在进行，一个人平均骨改建的百分比为全身骨骼的0.7%。而骨构塑（Bone modeling）指的是局部因为正畸力量，创伤，咬合负重等因素导致的局部骨的变化，包括某些部分发生破骨，另一些地方则形成新骨。
因此，如果想获得理想的成骨效果，首先需要维持植骨的空间；其次要有充足的血供，从而使局部有足够的营养供给。这样，有用的物质被血液代入局部，而没有用的会被血液带走，这样干细胞，如间充质细胞会聚集在植骨区域，并且分化。此外我们需要受区面积大，增大受区骨与植骨材料的接触面积。这样骨髓内的成骨细胞会到表面，而表面破坏后骨吸收会产生骨形态发生蛋白，因此细胞，空间，血供缺一不可。这也是植骨手术获得成功的生物学基础要素。
植骨成骨的三大因素：空间维持效果， 足够的营养 (血供)，干细胞的聚集和分化
在植骨材料方面，目前植骨的材料包括自体骨，同种异体骨，异种骨和合成材料四类。其中，同种异体骨和异体骨是使用最广泛的材料。在是否必须混合自体骨的问题上，Algirdas Puišys认为对于一些愈合能力好，缺损面积小，局部血供理想，骨面情况良好的患者，仅仅使用骨替代材料也许就够了。但是在大面积缺损情况下，自体骨哪怕是骨屑对于大面积骨缺损的骨增量手术的成功是非常关键和必要的。因为骨屑中尽管3-5天内细胞就会死亡，但是会含有大量的蛋白，磷酸等可以被用于骨改建的“材料”，且其中含有的骨形态发生蛋白会有利于新骨的形成。对于骨替代品材料的选择上，Algirdas Puišys认为大的骨缺损需要更好的空间维持，因此选择异种骨颗粒是最为理想的，而对于小的骨缺损，可以使用同种异体骨，因其含有骨形态发生蛋白且吸收时间较短，不会像异种骨颗粒一样会保留长达数年的时间。因此，对于IV骨缺损这种大面积水平骨缺损的情况，使用异种骨混合自体骨屑是最佳的选择。
植骨材料的分类及其优点
在屏障膜方面，通常采用可吸收膜治疗IV骨缺损。根据现有的研究，无论是交联膜还是非交联膜，对于并发症及植骨效果保证方面并无统计学差异。也没有临床证据可以证明哪种屏障膜效果更好。区别是非交联屏障膜吸收较快（4-6周），而交联膜吸收时间较长，其发挥屏作用的时间也更长（3-9个月）。在使用可吸收膜时，因为其不存在钛加强的结构，因此空间维持需要靠帐篷钉辅助。利用膜钉固定可吸收膜也是非常重要的，如果缺损不大，近在颊侧，可以在颊侧先植入屏障膜，固定，然后打帐篷钉，植入骨替代材料与自体骨混合物，最后用膜钉将屏障膜固定在牙槽嵴顶或偏腭侧区域。对于大面积缺损，即颊侧及舌侧均需要植骨的情况，则是从舌侧先固定屏障膜，舌侧植骨，颊侧植骨，再将屏障膜固定在颊侧，然后缝合创面。
大面积水平骨缺损通过合理的治疗过程可获得理想的治疗效果
由于颊侧及舌侧瓣均得到了很好的减张，因此缝合时使用常见的褥式缝合和间断缝合就可以轻松关闭创面，且获得了很好的临床效果。
最后，Algirdas Puišys推荐了Straumann XenoGraft骨粉和Straumann屏障膜，他认为该骨粉和骨膜可以在包括上颌窦提升，即刻种植跳跃间隙填充，早期或延期种植引导骨再生及大面积水平和垂直骨缺损的治疗中获得理想的效果。
* 小 结 *
Algirdas Puišys关于IV类骨缺损治疗的要点为：
l 采用偏颊侧做水平切口以避免缝合后植骨材料受压；
l 在颊侧的近远中及舌侧近中做垂直切口；
l 颊侧和舌侧黏骨膜瓣需充分减张，保留颊侧至少10mm黏骨膜瓣下骨膜的完整性；
l 充分的骨面预备和骨髓穿通；
l 植骨区空间维持，细胞长入以及充足血供是成骨的关键；
l 大面积骨缺损中异种骨的空间维持作用至关重要，自体骨屑可为成骨提供骨形态发生蛋白及成骨需要的材料，但成骨细胞来源是骨髓，骨膜和血液；
l 采用帐篷钉技术维持植骨材料的空间；
l 舌侧植骨的情况屏障膜需要先在舌侧固定，植骨完成后再固定在颊侧；舌侧不植骨可以先在颊侧固定屏障膜，植骨后再将屏障膜固定在牙槽嵴顶或略偏舌的位置。
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