【病例分享】应用全程数字化对牙周炎患者实现全口即刻种植即刻修复
临床病例报告，作者：赵保东（中国）、李欣（中国）
作者：赵保东
赵保东
教授，主任医师，博士研究生导师
- 青岛大学附属医院口腔医学中心副主任，口腔种植科主任；
- 国际口腔种植学会专家组成员 (ITI fellow)；
- 中华口腔医学会种植专业委员会常务委员；
- 山东省口腔医学会口腔种植分会副主任委员；
- 山东省医师协会口腔种植医师分会副主任委员；
- 青岛市口腔种植专业委员会名誉主任委员。
作者：李欣
李欣
医学博士，青岛大学附属医院主治医师
- 中华口腔医学会会员、国际口腔种植学会 (ITI) 会员、山东省口腔医学会种植专委会青年委员，中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会青年理事；
- 多次参加口腔种植会议进行学术交流，获全国骨增量病例大赛二等奖、青岛市种植病例大赛一等奖等，发表SCI及核心期刊论文数十篇，参与省级、院级课题各一项；
- 擅长种植和常规修复技术，熟练掌握对各种类型活动义齿及固定义齿的修复，前牙美容修复 (贴面、DSD等)，残根残冠修复，数字化种植技术，种植覆盖义齿、种植固定义齿修复，美学区种植修复及咬合重建等。
前言
对于无牙颌和较大牙列缺损的患者，长期佩戴活动义齿不仅咀嚼效率低，而且舒适性差，种植固定修复是一种最佳的方案。牙列缺失使用数字化的技术可以化繁为简，以修复为导向，使最终修复效果更加符合精准医疗的诊疗理念[1]。在上颌后牙区骨量不足的情况下，选择合适的骨增量技术也可以达到稳定与功能。
本病例下颌采用coDiagnostiX™软件支持的Straumann®引导式手术工作流程与传统的Pro Arch手术和修复方案相结合。上颌通过GBR和盘钻法上颌窦提升进行牙槽骨的水平向和垂直向扩增，获得了满意的治疗效果。
初诊情况
患者情况
患者年龄：55岁
患者性别：男
主诉：下颌全口活动义齿，上颌可摘局部义齿佩戴不适，要求种植固定修复
现病史：患者因牙周炎导致上颌，下颌牙齿陆续松动脱落，2月前行活动义齿修复，因其固位不良、咀嚼效率低，佩戴不舒适，要求种植固定修复
既往史：否认系统疾病史，不吸烟
口外检查
面型左右对称，面下1/3高度正常，无面部畸形；
口唇丰满度正常；
开口度正常，开口无偏斜，双侧TMJ无压痛，无弹响，颞肌、咬肌无压痛，中位笑线。
口内检查
12、14-17、24-27缺失，22小牙畸形，牙龈无明显异常，角化龈约2mm-3mm；
颌龈距离充足，颌位关系为I类；
缺牙区牙槽嵴前牙区高于后牙；
前牙区牙槽嵴为刃状，欠平整；
后牙区牙槽嵴平整丰满，角化龈5mm。
影像学检查
诊断
上颌牙列缺损
下颌牙列缺失
手术设计方案
下颌：6颗种植体支持的跨牙弓一体式固定修复
外科：数字化全程导板引导植体植入，位点32、34、36、42、44、46；
修复：术后即刻修复；最终螺丝固位跨牙弓桥架+全瓷牙修复。
上颌：
上颌窦提升+GBR+同期种植体植入，潜入式愈合；
最终行种植固定全瓷连冠修复。
手术材料
植体选择：士卓曼BL植体；
基台选择：下颌SRA基台，上颌解剖基台。
治疗计划
治疗计划
设计制作生成数字化导板；
术中导板引导下植入士卓曼BL植体，安放SRA基台；
即刻修复，制作螺丝固位一段式树脂牙；
术后2月，根据下颌修复体的位置确定上颌后牙修复体位置和形态，进而设计种植体的位置和轴向，设计简易导板；
术中盘钻法上颌窦提升同期种植体植入，唇侧GBR；
上颌术后9个月行II期手术；
上下颌同期最终修复
设计制作手术导板
利用原下颌活动义齿作个别托盘，取压力式印模，记录颌位关系；
在义齿基托唇舌面上不同位置钻出圆形小孔，放入牙胶尖，作为阻射性标记点；
患者带着义齿放射导板拍摄CBCT；
采集数字化信息，应用coDiagnostiX™软件将信息整合，设计种植方案；
在coDiagnostiX™软件中设计的种植体植入方案；
手术指南；
设计制作手术导板；
外科手术过程
固定导板
导板引导下种植窝预备
导板引导下种植体植入
前牙区截骨平整
安放SRA基台
缝合
术后CT
即刻修复
安装开窗式基台水平转移杆，刚性连接，拍片确定转移杆就位情况；
硅橡胶取模型，灌好模型，安放临时基底，制作临时修复体；
制作好的临时修复体，螺丝孔开孔位置良好，高度抛光，卵圆形桥体；
戴入患者口内，调整咬合；
戴入修复体后的颌面观；
拆线
术后2周拆线，牙龈愈合良好，无炎症；
术后1月
术后1月复查，未见骨吸收影像，植体周围牙槽嵴高度稳定；
左上后牙种植手术
24逐级备洞，植入BL植体，扭矩30Ncm，唇侧骨粉；
26位点骨高度3mm，采用冲顶法上颌窦提升，同期植入植体，扭矩20Ncm；
右上后牙种植手术
右侧后牙区骨量较左侧明显不足，16骨高度1mm，采用盘钻法上颌窦提升；
同期植体植入，扭矩20Ncm，在16颌方以及14颊侧植骨，盖膜，无张力缝合。
术后CT
术后9个月曲面体层检查，拟进行最终修复；
修复操作
取终印模
修复前软组织状态健康；
下颌开窗式取模
灌模型
面弓转移
上颌架
试蜡牙
最终修复体
戴牙
戴牙影像学检查
戴牙
2月后复查
讨论
种植理念发展
治疗目标：安全、微创、美观、以修复为导向
种植手术导板
种植手术导板可以将术前计划转移到手术操作中，在口腔种植领域的微创化和预见性方面展现出很大潜力;
研究表明静态数字化导板的精度优于简易导板，能较好地控制种植体的三维位置[2]。
数字化导板
静态数字化导板仍然存在一定的误差，无法实现术前、术后的完美融合，从而带来一些问题[3]。
种植手术导板的误差来源[4]
➀ 信息采集
▣ 牙列信息的精度：
▷ 印模、石膏模型、诊断蜡型
▷ 初始模型与诊断蜡型的匹配
▣ CBCT的精度
▷ 层厚、伪影、病人的移动
➁ 软件设计
▣ 数据的分割
▣ 数据的重叠
▣ 种植体三维位置的摆放
▣ 导环位置的设计
▣ 固定针的设计
➂ 导板处理
▣ 合理的导板生成范围
▣ 金属导环的放置时机
▣ 导板的消毒
▣ 导板的避光保存
➃ 手术应用
▣ 导板的就位与稳定
▣ 手术工具的容忍度（套管-引导器-钻针直径差）
▣ 开口度的限制及时水冷却
Pro Arch
基于两个维度定义的解决方案的理念
盘钻法上颌窦提升
上颌后牙区由于骨质疏松、牙槽骨吸收及上颌窦的气化作用，常导致上颌窦底到牙槽嵴顶的高度不足；
应用盘钻法，不需侧壁开窗、不需大力敲击、骨移植量少，提升过程精准可控、无明显术后反应，临床安全性和效果得到验证[5]；
本病例上颌右侧骨量较左侧明显不足的情况下，采用盘钻法上颌窦提升同期植入，与左侧采用冲顶法提上相比，术后植骨形态良好，效果显著，长期效果稳定。
病例总结
本病例利用数字化导板，在各个环节进行误差控制，从而充分发挥数字化带给我们的低风险、微创、可预期的修复效果；
士卓曼Pro Arch实现了种植数量少，手术创伤小，术后即刻修复等患者的各种要求，提高了患者的生活质量。
文献参考：
[1] D'HaeseJ, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and complicationsusing computer-designed stereolithographic surgical guides for oralrehabilitation by means of dental implants: a review of the literature. ClinImplant Dent Relat Res 2012; 14: 321-335.
[2 ]金杭颖,吴英浩,徐继文,姜帅,赵保东,徐昊.国产数字化导板辅助上前牙种植手术的精准度研究[J].实用口腔医学杂志,2018,34(5):644-647.
[3] Accuracyof computer-aided implant placement.Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W,Jacobs R, Quirynen M.Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl.6):112-123
[4] Computer-supported implant planning and guided surgery: a narrativereview.Vercruyssen M, Laleman I, Jacobs R,Quirynen M.Clin. Oral Impl. Res.2015;26(Suppl.11):69-76
[5] FanLi, Yan-Hui Wang，Baodong Zhao.Effect of DSR-based internal sinus floor elevation withimplantation on atrophic maxilla.Int J Clin Exp Med 2018; 11 (1): 99-108